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Tratamiento conductual de un caso de agorafobia
 
Mª Benigna Díaz Ovejero y Mª Teresa Marín López.

Centro de Psicología Conducta y Salud
Avda. del Mediterráneo, 9. Madrid, España.

[13/2/2001]



Resumen

El ataque de pánico con agorafobia es uno de los trastornos más frecuentes y a la vez más severos de los trastornos de ansiedad. Afecta entre un 0,6 y un 6% de la población clínica. La prevalencia es de un hombre por cada dos mujeres en los trastornos de pánico sin agorafobia, mientras que en el pánico con agorafobia la proporción es de un hombre por cada 3 mujeres.

En este trabajo se presenta un caso clínico de ataques de pánico con agorafobia y se detallan las pautas que se siguieron para su tratamiento. Se trata de una mujer de 26 años de edad que acude a consulta por presentar desde hace aproximadamente 6 años síntomas de ansiedad que la incapacitan para desempeñar su vida con normalidad.

A partir de la evaluación y análisis conductual realizado, se establecen los objetivos de tratamiento en varias direcciones. Por un lado, reducir la atención a las sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad para la posterior exposición en vivo a los estímulos temidos. Y por otro lado, la mejora del estado de ánimo y la normalización de su vida cotidiana.




Introducción

Una crisis de angustia es una sensación de miedo intenso o peligro acompañado de un importante malestar corporal, que puede aparecer de forma repentina y no tener motivo aparente y con una gran variedad de síntomas. Entre los más frecuentes están: taquicardia o palpitaciones, sudoración, temblores, sensación de ahogo, inestabilidad o mareo, sensación de irrealidad, miedo a perder el control o miedo a morir (DSM-IV).

Debido al miedo intenso que experimentan las personas a sufrir una nueva crisis (miedo al miedo), evitan aquellas situaciones donde les resulta difícil conseguir ayuda o escapar, con tendencia a evitar los lugares públicos. En estos casos estamos hablando de agorafobia.

El trastorno de pánico con agorafobia es uno de los trastornos de ansiedad que suele producir más discapacidad, lo que es frecuente verlo acompañado con un cuadro depresivo, presentando una tasa de comorbilidad de entre el 50 y el 60% (Merikangas et al., 1996)

Hasta los años 80, el tratamiento de las crisis de pánico se llevaba a cabo con fármacos, mientras que el tratamiento psicológico se centraba en tratar la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación en la agorafobia. Sin embargo, a partir de los años 80, los tratamientos psicológicos han incorporado la exposición a las sensaciones temidas y la reevaluación del supuesto peligro. Desde el punto de vista del paciente, los tratamientos psicológicos cognitivo-conductuales con exposición y reestructuración cognitiva son más eficaces a largo plazo que los basados en fármacos, dato que avala distintos estudios donde se han comparado la eficacia de los fármacos y la terapia cognitivo conductual (Gould, et al. 1995).




Método

1. Datos Personales

- Nombre: M.
- Sexo: Mujer.
- Edad: 26 años.
- Estudios/Profesión: Auxiliar administrativo. Actualmente en paro.



2. Presentación del caso

M. es una mujer de veintiséis años de edad, soltera, con estudios a nivel de Bachiller. Proviene de una familia de nivel sociocultural medio-bajo.

M. acude a consulta por presentar síntomas de ansiedad y depresión que la incapacitan para desempeñar su vida con normalidad. Esta dificultad ha deteriorado su funcionamiento habitual de vida hasta el punto de quedarse sin trabajo (trabajaba como auxiliar administrativo en el Insalud pero como contratada). Actualmente, se encuentra incapacitada para desempeñar cualquier actividad. También presenta deterioro en las actividades sociales habituales o en las relaciones con los demás.

Describe el inicio de su problema cuando a los 20 años quedó embarazada de su pareja con la que llevaba ocho meses. Sin saber que está embarazada, un día al ir al trabajo empieza a encontrarse muy mal en el autobús (mareos, dolor abdominal, sudoración excesiva, temblor de piernas, etc.). Acude al servicio de urgencia y le indican que está embarazada. Al enterarse de ello, su pareja y ella deciden interrumpir el embarazo de mutuo acuerdo debido principalmente a problemas económicos y a que el novio era alcohólico. Poco después otro día yendo al trabajo de nuevo se produjo el primer ataque de pánico y pidió que le llevaran a un servicio médico de urgencias donde le indicaron que tenía problemas de ansiedad. M. atribuye a aquel episodio del autobús la causa de su actual miedo a viajar en transportes públicos (autobús, metro, etc.).

En el momento de la aparición del problema, M. trabajaba como auxiliar administrativo en un hospital del Insalud, trabajo que desempeñaba desde los 19 años. Después estuvo trabajando dos años más en un ambulatorio. Durante el segundo año M. comienza a tener problemas para salir sola de casa, coger transportes públicos y desplazarse hasta su lugar de trabajo. Situación que se va agravando hasta el punto de que tres meses antes de acabar su contrato no podía salir a la calle sola. Para ir a trabajar, su padre la acompañaba hasta el lugar del trabajo o esperaba que algún compañero/a la llevase en coche.

En ese momento busca por primera vez ayuda profesional. Estuvo en tratamiento con un psiquiatra con benzodiazepinas y a su vez acudió a una terapia de grupo. A los cuatro meses aproximadamente decide abandonar por no encontrar mejoría.

En el momento de acudir a consulta evita salir de casa, haciéndolo únicamente cuando es imprescindible y siempre acompañada.



3. Evaluación

La evaluación del caso se realizó mediante entrevista conductual con el paciente, con los padres, auto-registros y autoinformes. En concreto se utilizaron:

Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (I.S.R.A.). Miguel
Tobal, J.J.y Cano Vindel, A.R. Ed.: TEA (1988)

Inventario de Agorafobia (Echeburúa y Corral)

Inventario de Depresión de Beck (B.D.I.). Beck, A.T. y colab., (1961,
1974).


3.1. Resultados cuantitativos

ISRA
RESPUESTAS:
(C F M TOTAL)
Punt. Directa 156 151 137 444
Punt. Centil 90-95 95-99 90-95 95-99

SITUACIONES:
FACTOR I A. Evaluación
FACTOR II A.Interpersonal
FACTOR III A. Fóbica
FACTOR IV A. V. Cotidiana
Punt. Directa 199 75 105 24
Punt. Centil 95-99 99 85-90 30-35

B.D.I.:
Puntuación Directa: 40 (depresión grave)


SINTOMAS

Respuestas cognitivas:
-Me voy a marear
-Me voy a desmayar y a caer
-Voy a perder el control
-Voy a gritar
-Voy a quedarme enferma para siempre
-Voy a ser incapaz de volver a casa sola

Respuestas fisiológicas:
-Taquicardia
-Opresión torácica
-Mareos y vértigos
-Temblores
-Sensación de ahogo
-Sentirse desorientado y confuso


SITUACIONES TEMIDAS
-Grandes almacenes
-Bares y restaurantes
-Cines
-Ascensores
-Espacios abiertos
-Hospitales
-Medios de transporte (metro, autobús)



4. Descripción de la conducta problema:

A nivel fisiológico, los ataques de pánico se caracterizan por dificultad para respirar, incremento de la tasa cardíaca, temblores, sudoración, debilidad de piernas y fuerte presión en la cabeza. Estas crisis se manifiestan de forma inesperada en muchas situaciones de su vida cotidiana.

A nivel cognitivo, las anticipaciones más habituales son el miedo a desmayarse y a que le dé un infarto. Genera además muchos pensamientos de evitación para no tener que salir de casa, y muchos pensamientos de autoreproche debido a su situación actual como a la decisión de interrupción del embarazo.

A nivel motor, conductas de evitación a los situaciones temidas lo que le produce una gran inmovilidad, aislamiento y una vida muy limitada y poco gratificante, acompañada de una importante falta de percepción de control que le lleva a tener un deteriorado nivel de autoestima y un muy bajo estado de ánimo .

A nivel afectivo, se siente culpable e indefensa ante su problema, y su estado de ánimo es bastante depresivo.



5. Recursos de la paciente:

Al comienzo del tratamiento M estaba muy motivada a superar su problema ya que como ella decía "cada vez estoy más aislada". Sin embargo, mostraba cierta desconfianza al resultado debido a su experiencia anterior.

A nivel familiar, existía una gran implicación de la familia a colaborar con el tratamiento.

A nivel de relaciones sociales, aunque cuenta en ese momento con pocas relaciones sociales. M cuenta con algunas amigas, principalmente con una de ellas a la que siempre recurre cuando necesita ayuda y con la que se puede contar en el proceso terapéutico.



6. Hipótesis explicativa:

En el caso de M., el antecedente del primer ataque de pánico es el malestar que experimenta cuando va en el autobús hacia el trabajo. Y el primer ataque de pánico se produce días después en la misma situación.

Quedando condicionada la situación de ir en autobús, generalizando posteriormente a cualquier transporte público, a estar en lugares cerrados y públicos, salir sola de casa. Desarrollado un extenso comportamiento fóbico. La posibilidad de tener que enfrentarse a estímulos temidos favorece la presencia de manifestaciones psicofisiológicas anticipaciones catastrofistas de lo que le puede ocurrir con conductas de evitación prácticamente a cualquier tipo de situación fuera de casa.

Conductas de evitación que mantienen su miedo y reducen su posibilidad de gratificación reforzando su imagen negativa y su percepción de falta de control.

M. cumple los criterios del DSM-IV para el trastorno de pánico con agorafobia.



7. Objetivos terapéuticos:

7.1. Inmediatos:

-Reducción de atención a sensaciones corporales de ansiedad
-Aprender a identificar y modificar las creencias catastrofistas
-Disminución o eliminación de conductas inadecuadas


7.2. Propios de la intervención:

Reducción del miedo:
- Control de la crisis de angustia
- Reducción de la ansiedad
- Eliminación de las conductas de evitación
- Exposición gradual a las situaciones temidas

Normalización la vida de M.
- Planificación del tiempo e incremento de actividades
- Resolución de problemas y toma de decisiones
- Habilidades de afrontamiento

Mejora del estado de ánimo
- Incremento de conductas gratificantes
- Control de pensamientos negativos (reducción de culpabilidad y minusvaloración)
- Mejora de la autoestima



8. Intervención

Antes de comenzar la intervención, trabajamos la implicación y motivación de M porque aunque deseaba mejorar y normalizar su vida, sentía cierta desconfianza al tratamiento debido a su experiencia anterior.

El inicio de la intervención se llevó a cabo en el domicilio de la paciente por su imposibilidad para acudir a consulta.

La intervención terapéutica se estructuró en dos fases: Una primera fase centrada en los problemas asociados a la ansiedad, los ataques de pánico y las conductas de evitación, y una segunda fase centrada en mejorar el estado de ánimo y recuperar un estilo de vida adecuado.


Fase 1: Estrategias para eliminar los ataques de pánico con agorafobia

Con el objetivo de controlar los ataques de pánico, se entrenó el control de los pensamientos negativos, la interpretación de la respuesta fisiológica, y se elaboró un listado graduado de las situaciones temidas para el posterior afrontamiento gradual de dichas situaciones.

El primer paso fue dar información sobre los ataques de pánico y sobre la agorafobia, explicando los mecanismos que lo desencadenan y lo mantienen y los pasos a seguir en el tratamiento.

En esta fase se le entrenó en auto-observación adecuada, descripción de sensaciones fisiológicas y reconocimiento de pensamientos negativos tanto de valoración como de anticipación con el fin de que viera el efecto que tienen las anticipaciones tanto en las crisis como en la evitación a las situaciones.

Un segundo paso, fue la exposición a las sensaciones y situaciones antes evitadas para lograr el descondicionamiento de la respuesta de ansiedad o miedo condicionado a través de mecanismos de habituación.

En esta fase se utilizaron las siguientes estrategias:

- Exposición inducida por hiperventilación a las sensaciones temidas con el fin de comprobar que sus creencias catastrofistas no se ajustan a la realidad.

- Reducción de los niveles de ansiedad. Se entrenó en control de respiración y en muscular basado en el modelo de Jacobson.

- Reestructuración cognitiva de las interpretaciones catastrofistas tanto en lo que se refiere a las creencias básicas como a los pensamientos automáticos derivados de éstas.

- Autoinstrucciones de afrontamiento sobre todo con las anticipaciones y las crisis.

- Parada de pensamiento

- Exposición en vivo gradual: Se llevó a cabo siguiendo la jerarquía elaborada anteriormente, primero con el terapeuta, después con la ayuda de una amiga y por último de forma individual. Se combinó la exposición en vivo con la exposición en imaginación.

Durante la exposición en vivo se permitía el escape temporal, es decir podía escapar de la situación si la ansiedad era excesiva pero tenía que volver a la misma situación lo antes posible. La dificultad de las tareas se marcó con M. en función de la distancia y el tiempo a permanecer en la calle.


Fase 2: Estrategias para eliminar la depresión:

a) Eliminación de ideas de culpabilidad sobre la interrupción del embarazo.

b) Adquisición de la habilidad para valorar positivamente acontecimientos y conductas adecuadas.

c) Manejo de estrategias de autocontrol (solución de problemas y toma de decisiones)

d) Aumento y planificación de actividades gratificantes.



9. Resultados:

La intervención conductual realizada en este caso permitió que se alcanzaran los objetivos terapéuticos propuestos. Se eliminaron completamente los ataques de pánico que presentaba M., reduciendo los niveles de ansiedad, así como las respuestas desadaptativas de escape y evitación de las situaciones fóbicas. Una vez finalizada la intervención M. se exponía sin problemas a situaciones que antes evitaba, como salir a la calle, quedar con las amigas, etc. Por lo que M. llevaba una vida normal.

El uso combinado de las técnicas descritas en el procedimiento, resultó efectivo. La autoexposición a las sensaciones temidas y el aprender a romper la cadena de pensamientos catastrofistas nos permitió eliminar rápidamente el miedo y controlar los ataques de pánico. El apoyo del terapeuta y después del coterapeuta (la amiga) sirvió para modelar y moldear las conductas de afrontamiento.

Posteriormente el entrenamiento en respiración, relajación y parada de pensamiento posibilitaron que se enfrenta a las situaciones temidas con habilidades suficientes.

Los resultados obtenidos confirman la efectividad de las técnicas de exposición en el tratamiento de los ataques de pánico con agorafobia. Asimismo, señalar la utilidad de la posibilidad de escape en aquellos casos con baja tolerancia a altos niveles de ansiedad.

Siendo frecuente la alteración del estado de ánimo en los cuadros agorafóbicos, en este caso, se veía agravado por el sentimiento de culpa, emociones que hubo que trabajar y cuyo control permitió la puesta en práctica de las actividades gratificantes, la toma de decisiones y la autovaloración positiva.



American Psychiatric Association (1994): Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (4º ed.). Washington.
Badós, A. (1995): La Agorafobia I. Naturaleza, etiología y evaluación. Ediciones Paidós. Barcelona
Badós, A. (1995): La Agorafobia II Tratamiento. Ediciones Paidós. Barcelona Gould, R.A.; Otto, M.W. y Pollack, M.H. (1995): A meta-analysis of treatment out-come for panic disorder. Clinical Psychology Review, 15, 819-844.
Merikangas, K.R. K.R.; Angst, J.; Eaton, W.; Canino, G.; Rubio Stipec, M.; Wacker, H.; Witchen, H.U.; Andrade, L.; Essau, C.; Whitaker, A.; Kraemer, H.; Robins, L. N. Y Kupfer, D.J. (19946): Comorbidity and boundaries of affective disorders with anxiety disorders y substance misuse: results of an international task force. British Journal of Psychiatry, Supp. 30, 58-67.
Pastor, C. y Sevilla, J. (1995): Tratamiento Psicológico del Pánico-Agorafobia. Publicaciones del Centro de Terapia de conducta. Valencia




 

   
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