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F40 Trastornos de ansiedad fóbica
F41 Otros trastornos de ansiedad
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo
F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
Introducción: Los trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos se incluyen juntos en un grupo general debido a su relación histórica con el concepto de neurosis y porque muchos de ellos (no se sabe cuántos) están en relación con la presencia de motivos psicológicos. En la CIE-10 el concepto de Neurosis no se ha mantenido como un principio fundamental de organización, pero se ha cuidado el permitir la identificación fácil de trastornos que algunos usuarios pueden aún querer considerar como neuróticos, en un sentido particular del término (ver Neurosis y Psicosis en la Introducción General página 23). Las formas más leves de estos trastornos se ven principalmente en asistencia primaria y en ellas son frecuentes las mezclas de síntomas (la coexistencia de angustia y depresión es, con mucho, la más frecuente). Aunque es necesario decidir en cada caso cuál es el síndrome que predomina, existe una categoría para aquellos casos en los cuales la mezcla de angustia y depresión haría artificial forzar la decisión (F41.2) F40 TRASTORNOS DE ANSIEDAD FOBICA En este grupo de trastornos la ansiedad se pone en marcha exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o frente a objetos (externos al enfermo) que no son en sí mismos generalmente peligrosos. En consecuencia, estos se evitan de un modo específico o si acaso son afrontados con temor. La ansiedad fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportamental, ni fisiológicamente, de otros tipos de ansiedad y su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta el terror pánico. La preocupación del enfermo puede centrarse en síntomas aislados tales como palpitaciones o sensación de desvanecimiento y a menudo se acompaña de miedos secundarios a morirse, a perder el control o a volverse loco. La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no consideran dicha situación como peligrosa o amenazante. Por lo general el imaginar la situación fóbica desencadena una ansiedad anticipatoria. Al adoptar el criterio de que el objeto y la situación fóbicos son externos al enfermo muchos de los temores referidos a la presencia de enfermedades (nosofobia) o a estar desfigurado (dismorfofobia), se clasifican en el epígrafe trastorno hipocondriaco (F45.2). Sin embargo, si el temor a enfermar es consecuencia de un miedo dominante y repetido al posible contagio de una infección o a una contaminación, o es simplemente el miedo a intervenciones (inyecciones, intervenciones quirúrgicas, etc.) o a lugares de asistencia (consulta del dentista, hospitales, etc.) médicas, debe escogerse una de las categorías de esta sección F40 (por lo general F40.2, fobia específica). La ansiedad fóbica y la depresión coexisten a menudo. La ansiedad fóbica suele empeorar durante un episodio depresivo intercurrente, algunos episodios depresivos se acompañan de una ansiedad fóbica transitoria y estados de ánimo depresivos acompañan a menudo algunas fobias, en especial a la agorafobia. La necesidad de dos diagnósticos, ansiedad fóbica y episodio depresivo, o sólo uno, depende del hecho de que un trastorno haya comenzado claramente antes que el otro o de que predomine sin lugar a dudas sobre el otro en el momento del diagnóstico. Si antes de hacer su aparición los síntomas fóbicos, se satisfacían ya las pautas diagnósticas de trastorno depresivo, debe hacerse este último diagnóstico (ver Introducción, páginas 27 y 28). La mayor parte de los trastornos fóbicos son más frecuentes en las mujeres que en los varones. En esta clasificación las crisis de pánico (F41.0) que tienen lugar en una situación fóbica consolidada son consideradas como una expresión de la gravedad de la fobia y por lo tanto tiene ésta preferencia diagnóstica. Las crisis de pánico propiamente dichas deben ser consideradas sólo en ausencia de las fobias que aparecen en F40. El término "agorafobia" se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores alas multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre si, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, este es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta. Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante. Pautas para el diagnóstico Para satisfacer un diagnóstico definitivo se requieren todas las condiciones siguientes:
Diagnóstico diferencial Debe recordarse que algunos agorafóbicos experimentan muy poca ansiedad, porque son capaces de evitar sistemáticamente sus situaciones fóbicas. La presencia de otros síntomas tales como depresión, despersonalización, síntomas obsesivos y fobias sociales no invalida el diagnóstico, con tal de que no sean predominantes en el cuadro clínico. Sin embargo, si el enfermo ya estaba claramente deprimido cuando los síntomas fóbicos aparecieron por primera vez, el diagnóstico más adecuado puede ser episodio depresivo. Esto último es más frecuente en los casos de comienzo tardío. La presencia o ausencia de trastorno de pánico (F41.0) en la situación que induce la agorafobia en la mayoría de los casos puede ser recogida mediante un quinto carácter: F40.00 sin trastorno de pánico F40.01 con trastorno de pánico Incluye:
Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y llevan a evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayoría de las fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y en mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo a comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar. El temor a vomitar en público puede ser importante. El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas. Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de micción y a veces el enfermo está convencido de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensas y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto. Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse todas las condiciones siguientes:
Incluye:
Diagnóstico diferencial Hay que tener en cuenta que con fecuencia los síntomas agorafóbicos y depresivos son destacados y que ambos tipos contribuir a que el enfermo se recluya en su hogar. Si la distinción los dos diagnósticos es muy difícil debe darse preferencia al de agorafobia. No debe hacerse un diagnóstico de depresión, a menos que pueda identificarse claramente un síndrome depresivo florido. F40.2 Fobias específicas (aisladas) Se trata de fobias restringidas a situaciones muy
específicas tales como a la proximidad de animales determinados,
las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los
espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a
ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de
sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas.
Aunque la situación desencadenante sea muy específica y
concreta, su presencia puede producir pánico como en la
agorafobia y en las fobias sociales. Las fobias específicas
suelen presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo
de la vida adulta y, si no son tratadas, pueden persistir durante
décadas. El grado de incapacidad que producen depende de lo
fácil que sea para el enfermo evitar la situación fóbica. El
temor a la situación fóbica tiende a ser estable, al contrario
de lo que sucede en la agorafobia. Son ejemplos de objetos
fóbicos el temor a las radiaciones, a las infecciones venéreas
y más recientemente al Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse todas las condiciones siguientes:
Incluye:
Diagnóstico diferencial Hay que tener en cuenta que, a diferencia de lo que sucede en la agorafobia y en las fobias sociales, están ausentes otros síntomas psiquiátricos. Las fobias a lesiones sangrantes se diferencian del resto en que en lugar de taquicardia se acompañan de bradicardia y síncope. Los temores a enfermedades específicas tales como el cáncer, cardiopatías o infecciones venéreas, deben clasificarse en trastorno hipocondriaco (F45.2), a menos que hagan referencia a las situaciones específicas en las que pudiera contraerse la enfermedad. Si la convicción de enfermedad adquiriese una intensidad delirante, debe de clasificarse en trastorno de ideas delirantes persistente (F22.0). Los enfermos que están convencidos que tienen una anormalidad o deformidad de una parte o partes concretas específicas del cuerpo (generalmente la cara), que no son objetivas (a veces calificados de dismorfofóbicos), deben clasificarse en trastorno hipocondriaco (F45.2) o trastorno de ideas delirantes (F22.0), dependiendo de la intensidad y persistencia de su convicción. F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación Incluye:
F41 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD El síntoma principal de estos trastornos es la presencia de una ansiedad, que no se limita a ninguna situación ambiental en particular. También pueden presentarse síntomas depresivos y obsesivos, e incluso algunos elementos de ansiedad fóbica, con tal de que éstos sean claramente secundarios o menos graves. F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) Su característica esencial es la presencia de crisis
recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna
situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por
tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los
síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es
frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor
precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación
de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi
constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el
control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos
minutos, pero puede durar más. Pautas para el diagnóstico En esta clasificación, las crisis de pánico que se presentan en una situación fóbica consolidada se consideran expresión de la gravedad de la fobia y ésta tiene preferencia para el diagnóstico. El trastorno de pánico es el diagnóstico principal sólo en ausencia de cualquiera de las fobias de F40. Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes:
Incluye:
Los episodios de pánico deben distinguirse de las crisis de pánico que se presentan en los trastornos fóbicos claros, como ya se ha mencionado. Las crisis de pánico pueden ser secundarias a un trastorno depresivo, en especial en varones. Trastorno de pánico no debe ser el diagnóstico principal si simultáneamente se satisfacen las pautas de trastorno depresivo. F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una "angustia libre flotante"). Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los síntomas predominantes son muy variables, pero lo más frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico. Pautas para el diagnóstico El enfermo debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:
En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somáticas recurrentes. La presencia transitoria (durante pocos días seguidos) de otros síntomas, en particular de depresión, no descarta un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben satisfacerse las pautas de episodio depresivo (F32), trastorno de ansiedad fóbica (F40), trastorno de pánico (F41.0) o trastorno obsesivo-compulsivo (F42). Incluye:
Excluye:
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo Esta categoría debe usarse cuando están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado. Una ansiedad grave, acompañada de depresión de intensidad más leve hace que deba utilizarse cualquiera de las categorías de trastorno de ansiedad o de ansiedad fóbica. Cuando ambas series de síntomas, depresivos y ansiosos estén presentes y sean tan graves como para justificar un diagnóstico individual deben recogerse ambos trastornos y no debería usarse esta categoría. Si por razones prácticas de codificación sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión. Algunos síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigástricas, etc.) deben estar presentes aunque sólo sea de un modo intermitente. No debe utilizarse esta categoría si sólo aparecen preocupaciones respecto a estos síntomas vegetativos. Si síntomas que satisfacen las pautas de este trastorno se presentan estrechamente relacionados con cambios biográficos significativos o acontecimientos vitales estresantes, debe utilizarse la categoría F43.2, Trastornos de adaptación. Este tipo de enfermos con una mezcla de síntomas comparativamente leves se ve con frecuencia en atención primaria y su prevalencia es aún mayor en la población general, pero la mayoría de los afectados rara vez demandan cuidados médicos o psiquiátricos. Incluye:
Excluye:
F41.3 Otros trastornos mixtos de ansiedad Esta categoría debe utilizarse para aquellos trastornos en los que se satisfagan las pautas de trastorno de ansiedad generalizada (F41.1), y que tengan además características destacadas (a menudo de corta duración) de otros trastornos de F40-F49, aunque no se satisfagan las pautas completas de este trastorno adicional. Los ejemplos más frecuentes son:
F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados Incluye:
F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación Incluye:
F42 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO La característica esencial de este trastorno es la
presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos
recurrentes (en aras de la brevedad a partir de ahora al hacer
referencia a los síntomas el término "obsesivo"
reemplazará a "obsesivo-compulsivo". Los pensamientos
obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen
una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma
estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (porque su
contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos
como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por
lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son, sin embargo,
percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son
involuntarios y a menudo repulsivos. Los actos o rituales
compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repiten
una y otra vez. No son por si mismos placenteros, ni dan lugar a
actividades útiles por sí mismas. Para el enfermo tienen la
función de prevenir El trastorno obsesivo-compulsivo es tan frecuente en varones como en mujeres y la personalidad básica suele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en la infancia o al principio de la vida adulta. El curso es variable y, en ausencia de síntomas depresivos significativos, tiende más a la evolución crónica. Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes:
Incluye:
Diagnóstico diferencial La diferenciación entre trastorno obsesivo-compulsivo y un trastorno depresivo puede ser muy difícil ya que los síntomas obsesivos y depresivos coexisten con mucha frecuencia. Durante un episodio agudo debe darse prioridad a los síntomas que primero aparecieron y si ambos están presentes en la misma intensidad es mejor considerar la depresión como primaria. En trastornos crónicos se dará prioridad a los síntomas que persisten más frecuentemente en ausencia de los otros. Ataques de pánico ocasionales o síntomas fóbicos leves no excluyen el diagnóstico. Sin embargo, los síntomas obsesivos que se presentan en el curso de la esquizofrenia, del síndrome de Gilles de la Tourette o de trastornos mentales orgánicos deberán ser considerados como parte de estos trastornos. Es útil distinguir entre pensamientos obsesivos y actos compulsivos aunque frecuentemente coexistan, y destacar los que predominan, porque a menudo requieren diferentes tratamientos. F42.0 con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo. Por ejemplo, a una mujer le puede atormentar el temor de no poder resistir en algún momento el impulso de matar al hijo querido, o por la cualidad obscena o blasfema y ajena a sí mismo de una imagen mental recurrente. A veces las ideas son simplemente banales en torno a una interminable y casi filosófica consideración de alternativas imponderables. Esta consideración indecisa de alternativas es un elemento importante en muchas otras rumiaciones obsesivas y a menudo se acompaña de una incapacidad para tomar las decisiones, aún las más triviales, pero necesarias en la vida cotidiana. La relación entre rumiaciones obsesivas y depresión es particularmente íntima y se elegirá el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo sólo cuando las rumiaciones aparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresivo. F42.1 con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos) La mayoría de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en particular el lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. En la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o simbólico de conjurar ese peligro. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión y de un enlentecimiento. En conjunto, son tan frecuentes en un sexo como el otro, pero el lavado de manos ritual es más frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin repeticiones es más común en los varones. Los rituales están menos íntimamente relacionados con la depresión que los pensamientos obsesivos y responden con mayor facilidad a las terapéuticas de modificación del comportamiento. F42.2 con mezcla de pensamientos y actos obsesivos La mayoría de los enfermos con un trastorno
obsesivo-compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos como F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación F43 REACCIONES A ESTRES GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACION Esta sección se diferencia de las otras por que incluye
trastornos que se identifican no sólo por la sintomatología y
el curso, sino también por uno u otro de los dos factores
siguientes: antecedentes de un acontecimiento biográfico,
excepcionalmente estresante capaz de producir una reacción a
estrés agudo o la presencia de un cambio vital significativo,
que de lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan
a un trastorno de adaptación. Aunque situaciones de estrés
psicosocial más leve ("acontecimientos vitales")
puedan precipitar el comienzo o contribuir a la aparición de un
amplio rango de trastornos clasificados en otras partes de esta
clasificación, su importancia etiológica no siempre es clara y
en cada caso se encontrará que dependen de factores
individuales, a menudo propios de su idiosincrasia, tales como
una vulnerabilidad específica. En otras palabras el estrés no
es un factor ni necesario ni suficiente, para explicar la
aparición y forma del trastorno. Por el contrario, los
trastornos agrupados en esta categoría aparecen siempre como una
consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una
situación traumática sostenida. El acontecimiento estresante o
las circunstancias desagradables persistentes son Aunque cada síntoma aislado, tanto de la reacción a estrés agudo como del trastorno de adaptación, puede presentarse también en otros trastornos, hay algunos rasgos especiales del modo como se manifiestan estos síntomas que justifica su inclusión en estos estados como una entidad nosológica independiente. El tercer trastorno de esta sección, el trastorno de estrés post-traumático, tiene rasgos clínicos y características relativamente más específicos. Estos trastornos han ser considerados como la expresión de una mala adaptación a situaciones estresantes graves o continuadas, en la que existe una interferencia con los mecanismos de adaptación normal y que por lo tanto llevan a un deterioro del rendimiento social. Los actos de autoagresión, con frecuencia intoxicación por medicación prescrita, que se asocian íntimamente en el tiempo con el comienzo de una reacción a estrés agudo o un trastorno de adaptación, deben registrarse mediante un código adicional del capítulo XX de la CIE-10. Estos códigos no incluyen juicios sobre la diferenciación entre intento de suicidio y "parasuicidio". Ambos están incluidos en la categoría general de autoagresiones. Se trata de un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días. El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo pérdidas de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta si están presentes además un agotamiento físico o factores orgánicos (por ejemplo en el anciano). También juegan un papel en la aparición y en la gravedad
de las reacciones a estrés agudo, la vulnerabilidad y la
capacidad de adaptación individuales, como se deduce del hecho
de que no todas las personas expuestas a un estrés excepcional
presentan este trastorno. Los síntomas tienen una gran
variabilidad, pero lo más característico es que entre ellos se
incluya, en un período inicial, un estado de
"embotamiento" con alguna reducción del campo de la
conciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para
asimilar estímulos y desorientación. A este estado puede
suceder, unas veces un grado mayor de alejamiento de la
circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo,
véase F44.2) o bien una
agitación e hiperactividad (reacción de lucha o de huida). Por
lo general están presentes también los signos vegetativos de
las crisis de pánico (taquicardia, sudoración y rubor). Los
síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la presentación
del acontecimiento o estímulo estresante y desaparecen en dos o
tres días (a menudo en el curso de pocas horas). Puede existir
amnesia completa o parcial Pautas para el diagnóstico Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un modo inmediato. Además los síntomas:
Este diagnóstico no debe utilizarse en individuos que tuvieran previamente síntomas que satisfagan pautas para otros trastornos psiquiátricos con la excepción de F60, Trastornos de la personalidad. Sin embargo, antecedentes de trastornos psiquiátricos en el pasado no invalidan este diagnóstico. Incluye:
F43.1 Trastorno de estrés post-traumático Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por si mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compul- sivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo. Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización o ambos a la vez, del trauma o de la reacción original frente a él. Por lo general hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante. El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad (ver F62.0). Pautas para el diagnóstico Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no
esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses
posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Un
diagnostico "probable" podría aún ser posible si el
lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de
seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean
típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico
alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno
obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Además del trauma,
deben estar presentes evocaciones o representaciones del
acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la
vigilia o de ensueños reiterados. También suelen estar
presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego
emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de
estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los
síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y un
comportamiento anormal contribuyen Las secuelas tardías de un estrés devastador, es decir, aquellas que se manifiestan décadas después de la experiencia estresante, deben ser clasificadas de acuerdo con F62.0. Incluye:
F43.2 Trastornos de adaptación Se trata de estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que por lo general interfieren con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de separación) o al sistema más amplio de los soportes y valores sociales (emigración, condición de refugiado). El agente estresante puede afectar sólo al individuo o también al grupo al que pertenece o a la comunidad. El riesgo de aparición y la forma de expresión de las
manifestaciones de los trastornos de adaptación están
determinados de un modo importante, más que en el caso de otros
trastornos de F43, por una
predisposición o vulnerabilidad individual. Sin embargo, hay que
aceptar que el trastorno no se habría presentado en ausencia del
agente estresante. Las manifestaciones clínicas del trastorno de
adaptación son muy variadas e incluyen: humor depresivo,
ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas);
sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de
planificar el futuro o de poder continuar en la situación
presente y un cierto grado de deterioro del como se lleva a cabo
la rutina diaria. El enfermo puede estar predispuesto a
manifestaciones dramáticas o explosiones de violencia, las que
por otra parte son raras. Sin embargo, trastornos disociales (por
ejemplo un comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una
característica sobreañadida, en particular en adolescentes.
Ninguno de los síntomas es por si solo de suficiente gravedad o
importancia como para justificar un diagnóstico El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses, excepto para el F43.21, reacción depresiva prolongada. Si la duración de los síntomas persiste pasado este periodo de tiempo, el diagnóstico debería modificarse de acuerdo con el cuadro clínico presente y cualquier estrés mantenido puede codificarse mediante uno de los códigos Z (ver el capítulo XXI de la CIE-10). Los contactos con servicios médicos y psiquiátricos a causa de reacciones de duelo normales, adecuados a la cultura del individuo y que no excedan los seis meses de duración no deben codificarse de acuerdo la codificación de éste tomo V (F), sino con códigos del capítulo XXI de la CIE-10, por ejemplo, como Z63.4 (desaparición o fallecimiento de un miembro de la familia) junto con, por ejemplo Z71.9 (consejo) ó Z73.3 (estrés no clasificado en otra parte). Las reacciones de duelo de cualquier duración que se consideren anormales por sus manifestaciones o contenido deben codificarse como (F43.22, F43.23, F43.24 ó F43.25 y aquellas que sean aún intensas y duren más de seis meses como F43.21 (reacción depresiva prolongada). Pautas para el diagnóstico El diagnóstico depende de la evaluación cuidadosa de las relaciones entre:
La presencia de éste último factor debe ser clara y debe ser evidente o al menos existir la presunción de que el trastorno no habría aparecido sin la presencia de ellos. Si el agente estresante es relativamente poco importante o si no puede ser demostrada una relación temporal (menos de tres meses), el trastorno debe ser clasificado en otra parte, de acuerdo con sus manifestaciones clínicas. Incluye:
Excluye:
Si se satisfacen las pautas de trastorno de adaptación, la forma clínica o manifestación predominantes pueden serespecificadas mediante un quinto carácter adicional F43.20 Reacción depresiva breve: Estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no excede de un mes. F43.21 Reacción depresiva prolongada: Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya duración no excede los dos años. F43.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión: Tanto los síntomas de ansiedad como los depresivos son destacados, pero no mayores que en el grado especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) u otro trastorno mixto por ansiedad (F41.3). F43.23 con predominio de alteraciones de otras emociones: Los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción, como ansiedad, depresión, preocupación, tensiones e ira. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer las pautas de trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) o de otros trastornos mixtos de ansiedad (F41.3) pero no son lo suficientemente relevantes como para permitir diagnosticar un trastorno más específico depresivo o de ansiedad. Esta categoría debe utilizarse también para las reacciones en los niños en los que se presenten también una conducta regresiva como enuresis nocturna o succión del pulgar. F43.24 con predominio de alteraciones disociales: La alteración principal es la del comportamiento, por ejemplo una reacción de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial. F43.25 con alteración mixta de emociones y disociales: Tanto los síntomas emocionales como el trastorno del comportamiento son manifestaciones destacadas. F43.28 Otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados F43.8 Otras reacciones a estrés graves F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación Fuente: Organización Mundial de la Salud
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